Aanmelding Breda - Maasbach.nl

Datum*

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Aantal personen*

Behoren deze personen tot één huishouden?*

Je kunt deze reservering niet maken tenzij je behoort tot hetzelfde huishouden.

Gezondheidsverklaring*

RIVM akkoord*

Ik verklaar dat ik en de personen in mijn huishouden:

- de afgelopen 24 uur geen last hebben gehad van hoesten, verkoudheid, verhoging en/of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies.
- de afgelopen 7 dagen het coronavirus niet bij ons is vastgesteld (door een lab).
- niet in quarantaine zijn, omdat we direct contact hebben gehad met iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld.
- niet zullen komen als we alsnog last krijgen van de bovengenoemde klachten.

Ik heb de RIVM richtlijnen gelezen en ga akkoord met deze gezondheidsverklaring.