Aanmelding Breda - Maasbach.nl

Datum*

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Aantal personen*

Behoren deze personen tot één huishouden?*

Je kunt deze reservering niet maken tenzij je behoort tot hetzelfde huishouden.

Gezondheidsverklaring*

de afgelopen 24 uur geen last hebben gehad van hoesten, verkoudheid, verhoging en/of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies.
de afgelopen 7 dagen het coronavirus niet bij ons is vastgesteld (door een lab).
niet in quarantaine zijn, omdat we direct contact hebben gehad met iemand bij wie het nieuwe coronavirus is vastgesteld.
niet zullen komen als we alsnog last krijgen van de bovengenoemde klachten.

RIVM akkoord*

Ik heb de RIVM richtlijnen gelezen en ga akkoord met deze gezondheidsverklaring.